חולה פיברומיאלגיה: אם אתה מתקשה לעבוד, מגיע לך פיצוי

על חולי פיברומיאלגיה, כמו על כל האנשים בעולם, אפשר לאמר – "יש כאלה ויש כאלה". אצל חלק מהחולים התסמינים הם ברמה נסבלת והם מצליחים לנהל אורח חיים כמעט רגיל ואפילו לעבוד בהיקף מלא. אבל, לא כולם כך. כשליש, לערך, מחולי הפיברומיאלגיה אינם מסוגלים להמשיך ולתפקד בעבודה. חלקם מפחיתים באופן משמעותי את היקף העבודה וחלק נאלצים להפסיק לעבוד לחלוטין.

חולה פיברומיאלגיה שנאלץ להפחית או להפסיק את עבודתו, מכניס פחות כסף הביתה ומצד שני – מוסיף הוצאות שלא היו (תרופות יקרות, הידרוטרפיה, טיפולים אחרים – שכולם עולים כסף רב). ברגע שקורה הדבר הזה, חייבים למצוא הכנסות ממקורות אחרים; חשוב לדעת כי רוב החולים במצב שתואר קודם, עשויים להיות זכאים לתגמולים חודשיים מחברות ביטוח וקרנות פנסיה.

לבדיקת זכאותך לתגמולים בגין אובדן כושר עבודה, פנה אלינו 03-9399914

בימינו, החוק מחייב כי לכל עובד יהיה הסדר פנסיה כזה או אחר. המדובר בהסדר בקרן פנסיה או בביטוחו מנהלים. גם בקרן פנסיה וגם בביטוח מנהלים יהיה, כמעט תמיד, ביטוח למקרה של פגיעה בכושר העבודה. למעשה, כמעט כל עובד מבוטח למקרה של אובדן כושר עבודה וחשוב לדעת זאת! אבל, הידע העקרוני אינו מספיק. נסביר –

מתי תוכלו לתבוע באמצעות פוליסת אובדן כושר עבודה או ביטוח המנהלים שלכם?

ישנם סוגים שונים של ביטוחי אובדן כושר עבודה. בחלק מהביטוחים, המבוטח יקבל תשלום רק אם הוא איבד לחלוטין את כושרו לעבוד (ביטוח למקרה של "אובדן כושר מלא"). מצד שני ישנם ביטוחים שחייבים לשלם גם אם כושר העבודה נפגע באופן חלקי בלבד (למשל – אם העובד יכול לעבוד אבל פחות שעות). ביטוח כזה נקרא "ביטוח אובדן כושר חלקי" או "ביטוח מורחב". יש ביטוחים בהם חברת הביטוח חייבת לשלם אם המבוטח אינו יכול לעבוד במקצוע בו עבד לפני כן גם אם הוא יכול לעבוד בעיסוק אחר (פוליסה "עיסוקית"). לעומת זאת, יש ביטוחים שחברת הביטוח תשלם רק אם המבוטח איבד את כושרו לעבוד במקצועו, וגם לא בעבודה אחרת המתאימה לו, בהתחשב בהשכלתו, הכשרתו ונסיונו. אלה הם רק חלק מההבדלים בין הביטוחים השונים.

כשדברנו על אובדן כושר עבודה מלא, הכוונה היא לאיבוד של 75% מהיכולת לעבוד. מיד עולה השאלה – כיצד מודדים 75% מכושר העבודה? האם הכוונה ל-75% משעות העבודה? האם הכוונה ל-75% מההכנסה שהיתה לו? האם צריך לבדוק לפי משימות? מדובר בשאלות שהעסיקו את בתי המשפט ואלה קבעו מספר עקרונות. לא נכנס כאן לעומק אותם עקרונות. מה שרצינו להבהיר ולהדגים זה שיכולות להתעורר בעיות ולהיווצר ויכוחים משפטיים מורכבים גם בעניינים שנראים פשוטים. כמעט תמיד המחלוקת הראשונה תהיה בשאלה – האם המבוטח אכן איבד את כושר העבודה.

אם מישהו חושב שבכך מסתיימות הבעיות של המבוטח אז טעות בידו. בכל מקרה שניתן – חברת ביטוח תטען כי המבוטח יכול לעסוק בעבודה מתאימה אחרת או "עיסוק סביר אחר". במקרים האלה מתעוררות שאלות מעניינו אחרות – למשל – מהו "עיסוק סביר אחר"? האם, למשל, מי שלא יכול לעבוד כנהג מונית אבל יכול לעבוד כסדרן בתחנת מוניות, נחשב כמי שיכול לעבוד בעיסוק סביר אחר? האם סדרן בתחנה זה "עיסוק סביר אחר" של נהג מונית? ואם בעיסוק האחר ההכנסה היא חצי מההכנסה בעיסוק המקורי – האם זה עדיין "עסיק סביר אחר"? גם עניינים אלה הטרידו רבות את בתי המשפט ועדיין לא נמצאה תשובה ברורה. גם כאן חשוב לזכור שיש עמדת נגד ובויכוח הזה – המנצח זוכה בכסף.

חולי פיברומיאלגיה רבים לא יודעים שניתן לתבוע גם את קרן הפנסיה

ביטוח אובדן כושר עבודה בקרנות פנסיה, נקרא "פנסיית נכות". פנסיית נכות משולמת למי שנפגעה יכולתו לעבוד, באופן מלא או חלקי. בקרן פנסיה, בודקים האם איבד את כושרו לעבוד לא רק בעיסוק הספציפי אלא גם בעיסוק סביר אחר. ניהול תביעה של אובדן כושר עבודה בקרן פנסיה שונה מניהול תביעה נגד חברת ביטוח. בקרנות פנסייה קיימות ועדות רפואיות, והערעור הוא בתוך הקרן. גם ניהול המשפט נעשה אחרת.

קל מאוד לדחות תביעות של חולי פיברומיאלגיה – התפקיד שלכם להתעקש

התייחסנו, בתמצית, לשני עניינים המתעוררים במקרים של תביעות אובדן כושר עבודה. בתביעות כאלה יש עוד מכשולים רבים וויכוחים על כל שעל. לפעמים חברת ביטוח תנסה לטעון שהמבוטח הסתיר מידע על מצבו הרפואי לפני שהצטרף לביטוח והדבר פוגע בכיסוי הביטוחי לעתים יטענו שהפרמיה לא שולמה במועד והביטוח לא נכנס לתוקף או שהוא בוטל טענה נוספת היא שיש להפחית את סכום הביטוח כי ההכנסה של המבוטח היתה קטנה מסכום הביטוח. אלה רק חלק מהטענות. כל תביעה מעוררת את היצירתיות של חברות הביטוח.

מבוטחים רבים מוצאים עצמם בהתמודדות עם טענות כאלה וגם טענות נוספות. כך לגבי כל המבוטחים אבל, חולי פיברומיאלגיה ותשישות כרונית "נהנים" מהצורך להתמודד עם טענות נוספות. כידוע, פיברומיאלגיה היא "מחלה שקופה". מכיוון שאין בדיקות אובייקטיביות המראות את התסמונת ואת מידת החומרה שלה, קל מאד לטעון כלפי החולה שהוא בכלל לא חולה או שהמגבלות שלו אינן כל כך קשות, וזאת, עוד לפני שמדברים על השאלה האם בשל מחלה איבד את כושרו לעבוד.

ראינו שלמרות שלכולנו יש ביטוח פנסיוני כזה או אחר, קבלת פיצויים במקרה של פגיעה ביכולת העבודה אינה אוטומטית. חלק גדול מהחולים אינם מצליחים לקבל את התגמולים המגיעים להם ולצורך כך עליהם לפתוח בהליכים משפטיים. כמו בהרבה מקרים בחיים, ככל שהטיפול הנכון מתחיל בשלב מוקדם יותר, כך הסיכויים להצליח עולים. ניהול תביעה לאובדן כושר עבודה אינו עניין טריוויאלי שכל אחד יודע. חשוב לנהל זאת באופן מקצועי כבר מהשלב הראשון.