פיברומיאלגיה: כיצד מתמודדים עם פגיעה ביכולת לצאת לעבוד?

עו"ד אלי לוטן

• עובדים בתפקידי ניהול ובכירים: איך מתמודדים עם פיברומיאלגיה
• נפגעת מתאונת עבודה והתפתחה אצלך תסמונת פיברומיאלגיה – דע מהן זכויותיך

כיום לכל עובד יש הסדר פנסיוני מכח חוק פנסיה חובה, כשהכוונה לקרן פנסיה או ביטוח מנהלים. בשני הסדרים אלה, בדרך כלל, קיים מרכיב של ביטוח אובדן כושר עבודה. המשמעות היא שכל עובד מבוטח למקרה שבו לא יוכל לעבוד.

פוליסת אובדן כושר עבודה / ביטוח מנהלים

קיימים מספר סוגים של פוליסות אובדן כושר עבודה. יש פוליסות שהמבוטח זכאי לתגמולים רק במקרה שאיבד לחלוטין את כושרו לעבוד ("אובדן כושר מלא"). יש פוליסות שבהן המבוטח יהיה זכאי לתגמולים גם במקרה שבו הוא מסוגל לעבוד באופן חלקי ("אובדן כושר חלקי"). קיימות פוליסות לפיהן המבוטח זכאי לתגמולים אם אינו יכול לעבוד במקצוע בו עבד לפני כן (פוליסה "עיסוקית"). לעומת זאת, ישנן פוליסות שלא מספיק שהמבוטח איבד את כושרו לעבוד במקצועו, ותנאי לתשלום הוא שאינו יכול לעבוד בעיסוק מתאים אחר, בהתחשב בהשכלתו, הכשרתו ונסיונו. אלה הם רק חלק מההבדלים בין פוליסות שונות הקיימות במשק.

כשאומרים שמבוטח איבד את כושר העבודה באופן מלא, הכוונה לאובדן של 75% מהיכולת לעבוד. כיצד מודדים את אותם 75%? האם על בסיס המטלות שיכול לבצע בעבודה? האם על בסיס שעות העבודה שיכול לעבוד? שאלות אלה העסיקו רבות את בתי המשפט ונקבעו מספר עקרונות אבל, עדיין, בכל מקרה יכולים להתעורר ויכוחים משפטיים. לכן, לא מפתיע שהטענה הראשונה שעולה מצד חברת ביטוח היא כי המבוטח לא איבד כושרו לעבוד.

זה איננו הויכוח היחיד. כמעט תמיד טוענת חברת הביטוח שגם אם המבוטח לא יכול לעבוד במקצועו, הוא מסוגל לעבוד בעבודה מתאימה אחרת ("עיסוק סביר אחר"). גם כאן מתעוררות שאלות כגון – האם נדרשקשר בין מקצועו של המבוטח לבין האפשרויות העומדות בפניו לעסוק בעיסוק אחר? האם יש משמעות לפוטנציאל ההכנסות בעיסוק האחר?. גם בעניין זה עסקו בתי המשפט רבות וגם כאן אין תשובה אחת נכונה תמיד ולכן רבים הויכוחים בנושא.

קרן פנסיה

בשפה של קרנות פנסיה, הביטוי הרלבנטי הוא "פנסיית נכות" שהיא – תגמול בגין אי יכולת לעבוד. בקרן פנסייה קיים כיסוי גם לפגיעה חלקית בכושר העבודה. בקרן פנסיה, כמו בפוליסה שאינה עיסוקית, בודקים האם איבד את כושרו לעבוד בעיסוקו וגם בעיסוק מתאים אחר.

התנהלות מול קרן פנסיה שונה מהתנהלות מול חברת ביטוח בהרבה מאוד מובנים. קרנות פנסייה פועלות באמצעות ועדות רפואיות, קיימים הליכי ערעור בתוך הקרן וההתנהלות המשפטית במקרה של צורך בפנייה לערכאות, שונה.

לסיכום

נגענו, על קצה המזלג, רק בשתיים מהשאלות שעולות אגב תביעות אובדן כושר עבודה.קיימות סוגיות רבות נוספות שעולות תוך כדי ניהול תביעה נגד חברת ביטוח המסרבת לשלם. כך, למשל, מקרים בהם חברת הביטוח טוענת שהמבוטח הסתיר מידע על מצבו הרפואי לפני שהצטרף לביטוח. כך – הטענה כי הפרמייה לא שולמה ולכן לא מגיעים תגמולים. כך גם טענה כי יש להפחית מן התגמולים הנקובים בפוליסה כאשר סכום הביטוח החודשי גבוה מהשכר בפועל, או כאשר לאותו אדם ביטוח נוסף, ועוד ועוד.

ההתמודדות עם טענות אלה היא מנת חלקם של מבוטחים רבים. חולי פיברומיאלגיה ותשישות כרונית "נהנים" מהתמודדות נוספת. מכיוון שמדובר ב"מחלה שקופה" נוח מאוד לטעון כלפי החולה שהוא בכלל לא חולה, עוד לפני שמדברים על השאלה האם בשל מחלה איבד את כושרו לעבוד.

לסיכום – הגם שלכולנו יש ביטוח פנסיוני כזה או אחר, קבלת התגמולים המגיעים אינה מובנת מאליה. נהפוך הוא – רבים מן החולים אינם נענים בחיוב ונאלצים לנקוט בהליכים משפטיים כדי לקבל את המגיע להם. כאן חשוב לומר שכמו בהרבה מקרים בחיים, ככל שהטיפול הנכון מתחיל בשלב מוקדם יותר כך הסיכויים להצליח עולים. לא פעם חולים עושים טעויות בפניה הראשונית לחברת הביטוח או קרן הפנסיה, טעויות שאחר-כך קשה מאוד לתקן. אין מדובר בעניין טריוויאלי שכל אחד יודע וגם כאן המקצוענות חשובה.